Beroepsgebonden vaccinaties

Beroepsgebonden vaccinaties / Occupational vaccines

GEGEVENS VAN UW ORGANISATIE / INFORMATION ABOUT ORGANISATION

* Veld verplicht / Mandatory

Bedrijfsnaam* / Company name*
Locatie adres / Address
Vaccinatie data*
Gegevens medewerker / Information employee
Personeelsnummer* / Employee number*
Voorletters* / Initials*
Voornaam* / First name*
Achternaam* / Surname*
E-mailadres* / Email*
Adres* / Address*
Huisnummer* / Number*
Postcode* / Postal code*
Plaats* / City*
Geboortedatum* / Date of birth*
Telefoonnummer* / Phone number*
BSN* / Citizen service number*
Verzekeraar* / Insurer*
Polisnummer* / Policy number*
Medische vragen / Medical questions

Bent u al eerder gevaccineerd tegen: / Have you been vaccinated against:

Hepatitis A/B/Tetanus*
Zo ja, upload een foto van het bewijs hiervan / If yes, please upload a document of proof
Zo ja, hoe vaak en wanneer / If yes, how many times and when?
Indien u tegen Hepatitis A/B bent gevaccineerd / If you have been vaccinated against Hepatitis A/B:
Is uw antistof-titer bepaald* / Is your antibody titer determined?*
zo ja, hoe hoog was de titerwaarde / If yes, what was the level of the antibodies found?

Mag de uitslag bekend worden gemaakt aan uw werkgever / May your results be announced to your employer?

Bezwaar* / Objection*
Bent u allergisch voor het voldoende: / Are you allergic to the following:
Antibiotica* / Antibiotics*
Thiomersal* (conserveringsmiddel / preservative)
Polymyxine/Neomycine* (bep. Antibiotica / Antibiotics)
Overige / Others
Is uw immuumsysteem aangetast* / is your immune system affected?
Is uw milt verwijderd* / Has your spleen been removed?*
Krijgt u chemo/immunosuppresiva* / Are you currently treated with chemo/immunosuppressants?*
Bent u hemodialysepatient* / Are you a hemodialysis patient?*
Bent u zwanger* / Are you pregant?*
Heeft u problemen gehad na vaccinatie* / Did you experience problems after being vaccinated?*
Zo ja, namelijk / If yes, what?
Heeft u ooit geelzucht gehad (Hep. A,B,C,)* / Have you ever had Jaundice?
LET OP! Zodra u uw printscreen na verzending ziet, graag printen! / ATTENTION! Please print the printscreen showing after submission of the form!